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惊恐障碍

惊恐障碍

惊恐障碍(panicdisorder)简称惊恐症是以反复出现显著的心悸、出汗、震颤等自主神经症状,伴以强烈的濒死感或失控感,害怕产生不幸后果的惊恐发作(panicattacks)为特征的一种急性焦虑障碍。

定义

惊恐发作是一种突如其来的惊恐体验,起症状往往是患者自我感受到的表现,患者在某些情况下突然感到惊恐、失控感、发疯感、崩溃感、好象死亡将来临,惊恐万状,四处呼救,同时伴有严重的自主功能失调,其起病快,终止也快,其表现将持续数分钟或几十分钟的急性症状,发作呈自限性。

1、惊恐发作典型的表现是,患者正在进行日常活动,如看书,进食,散步,开会,或操持家务时,突然感到心悸,好像心脏要从口腔里跳出来;胸闷、胸痛、胸前有压迫感;或呼吸困难,喉头堵塞,好像透不过气来、即将窒息。同时出现强烈的恐惧感,好像将死去,或即将失去理智。这种紧张心情使患者难以忍受。因而惊叫、呼救。有的出现过度唤气(hyper-ventiladtion)、头晕、非真实感、多汗、面部潮红或苍白,步态不稳、震颤、手脚麻木、胃肠道不适等植物神经过度兴奋症状,以及运动性不安。此种发作历时很短,一般5-20分钟,很少超过一小时。症状可自行缓解,或以哈欠、排尿、入睡而结束发作。

2、预期焦虑大多数患者在反复出现惊恐发作之后的间歇期,常担心再次发病,因而惴惴不安,也可出现一些植物神经活动亢进的症状担心发病时得不到帮助。

3、求助和回避行为惊恐发作时,由于强烈的恐惧感,患者难以忍受,常立即要求给予紧急帮助。在发作的间歇期,60%的患者由于担心发病时得不到帮助,因而主动回避一些活动,如不愿单独出门,不愿到人多热闹的场所,不愿乘车旅行等,或出门时要他人陪伴;即继发广场恐怖症。

临床表现

惊恐障碍指反复的、有时为不可预料的焦虑或惊恐发作发作突如其来,让人极端痛苦,持续几分钟或更久一些在惊恐障碍中发作不限于发生在特定的可预料的情境中。惊恐发作后会持续担心再次发作。包括3部分

⒈惊恐发作典型的表现是患者正在进行日常活动,如看书进食、散步、开会或操持家务时突然感到气短,头晕或轻度头痛,晕厥,震颤或颤动,不真实感,口干难以集中思想或讲话视物模糊胸闷胸痛胸部压紧或疼痛感或呼吸困难喉头堵塞,好像透不过气来即将窒息心悸心脏剧跳好像心脏要从口腔里跳出来;手麻足麻窒息感出汗,潮热或寒战,迫切想逃脱恶心肌肉紧张,怕死去失去控制或发疯。同时出现强烈的恐惧感,好像即将死去或即将失去理智。这种紧张心情使患者难以忍受。因而惊叫呼救有的出现过度换气(hyperventilation)、头晕、非真实感、多汗、面部潮红或苍白步态不稳震颤手脚麻木胃肠道不适等自主神经过度兴奋症状以及运动性不安在惊恐发作中患者一般竭力想逃避某种特殊功能的情境以期望惊恐停止,或者寻求帮助以防崩溃、心脏病发作或发疯。此种发作突然,发作时意识清晰,历时短暂,一般5~20min(10min内达到高峰),很少超过1h,即可自行缓解;或以哈欠、排尿入睡而结束发作发作间期精神状态正常。发作之后患者自觉一切如常,能回忆发作的经过但不久又可突然再发病人可以频繁发作1个月达3次以上。2.预期焦虑大多数患者在反复出现惊恐发作之后的间歇期,常担心再次发病,因而紧张不安也可出现一些自主神经活动亢进的症状,称为预期性焦虑可持续1个月以上。应注意与广泛性焦虑鉴别。

⒊求助和回避行为惊恐发作时由于强烈的恐惧感,患者难以忍受,常立即要求给予紧急帮助在发作的间歇期60%的患者由于担心发病时得不到帮助,因而主动回避一些活动如不愿单独出门不愿到人多的热闹场所不愿乘车旅行等,或出门时要他人陪伴;即继发广场恐惧症惊恐发作有时(并不总是)会导致对某些情境的广场恐惧样回避,在这种情境中感到躲避很困难或令人难堪,或者感到不能立刻得到别人的帮助。因此,可分为惊恐障碍伴广场恐惧症和惊恐障碍不伴广场恐惧症两种类型偶尔的惊恐发作(即惊恐发作的频度不足以作出惊恐障碍的诊断)也可以出现在其他的精神障碍中特别是在其他焦虑障碍中。

并发症

惊恐障碍病例常伴有抑郁症状这类患者的自杀倾向增加临床上需加以重视。

诊断

本病常无明显诱因突然发病有多种自主神经症状尤以心悸、气紧、头晕出汗等最突出;在短时间内症状急剧发展达到高峰伴有强烈恐惧;持续时间很短便自行缓解间歇期除有预期焦虑担心再次发病外,可无任何不适症状。常反复发作间歇期可长可短。发作频繁加上预期焦虑易误诊为广泛焦虑障碍不少病例继发广场恐惧症DSM-Ⅳ将本病区分为:惊恐障碍伴有广场恐怖和惊恐障碍不伴广场恐怖两种亚型合并重型抑郁症者应分别给予诊断。

根据ICD-10的诊断标准惊恐发作诊断依据为1个月内至少有3次发作每次不超过2h发作时明显影响日常活动两次发作的间歇期除害怕再发作外没有明显症状。并有以下特点:

⒈发作的情境中没有真正的危险。

⒉并不局限在已知或可预料的情境中(参见特定的恐惧症或社交恐惧症)。

⒊在惊恐发作间歇期几乎无焦虑症状(尽管常会担心下次惊恐发作)。

⒋不是由生理疲劳躯体疾病(如甲状腺功能亢进)或物质滥用的结果。

鉴别

惊恐发作作为一组综合病征,可见于多种精神疾病和躯体疾病只有在排除这类疾病之后,才能下惊恐障碍的诊断需要鉴别的精神疾病除广泛焦虑障碍和抑郁障碍外还要注意与精神分裂症、人格解体障碍躯体形式障碍等鉴别内科疾病需要鉴别的有:甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进心律失常、冠状动脉供血不足、嗜铬细胞瘤低血糖症、真性眩晕、药物戒断和酒精戒断症状等特别容易混淆的是二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂也是突然发生心悸、胸痛,以及气紧疲乏甚至晕厥,但无头昏、出汗震颤面部发热或发冷,以及人格解体、濒死感或失控感等症状借助超声心动图可资鉴别但有研究报告,二者可能合病;并认为惊恐障碍可导致二尖瓣脱垂。如果惊恐障碍得到控制,二尖瓣脱垂可能消失(German等1981)。

在诊断本病时首先做常规医疗评估排除是否是躯体疾病引起的焦虑症状(如心脏病、甲状腺功能亢进)通常惊恐障碍的患者已经先在内科医生处就诊过基本排除了器质性疾病的可能。表1简列了惊恐发作和心脏病发作的鉴别。

惊恐发作可能出现在其他恐惧症中如社交恐惧症(当向一群人讲话时)或特定的恐惧症中(如看到蜘蛛时)在这些恐惧障碍中惊恐发作可以预测,仅发生在特定的刺激或情境中这种情况下就不能做出惊恐障碍的诊断,只有不可预测的惊恐发作才可作出惊恐障碍的诊断。

在抑郁障碍病程中也可出现反复的惊恐发作并担心再次发作。在一些患者中抑郁可以继发于惊恐障碍(即惊恐障碍的体验使患者变得抑郁)。须记住惊恐发作是相对短暂的形容自己“整天惊恐”的患者是在临床表现非常焦虑的心情而不是惊恐发作。

心理治疗

⑴支持性心理治疗:向患者说明疾病的性质,以减轻患者的精神负担鼓励患者坚持治疗计划组织同类患者参加小组治疗,互相帮助,能起到更好的效果。

⑵认知行为治疗:认知疗法是由临床心理医师或精神科医师进行的专业治疗。认知疗法短期效果同药物治疗相当并有较低的复发率。但该治疗需专科医师进行,并较费时间一般在行认知治疗前应先行药物治疗。

①可选择以下方式进行:在发作间歇期有慢性过度换气而在自发或诱发的惊恐发作时出现急性过度换气的患者,可导致低碳酸血症和碱中毒从而降低脑血流量引起头晕意识模糊和人格解体等症状。采用抗惊恐药物控制惊恐发作,或通过呼吸的行为训练,教患者调节呼吸频率不要过度换气,可使惊恐发作显著减少

②暴露疗法:让患者通过默想,暴露于惊恐发作时的躯体感受,以消除患者对各种自主神经反应的恐惧。对有恐怖性回避行为或继发广场恐怖的患者,宜采取现场暴露使患者能逐步适应害怕的情境。

③放松训练:可按照从上到下的顺序依次收缩和放松头面部、上肢胸腹部、下肢各组肌肉达到减轻焦虑的目的。也可让患者学会保健气功,放松全身肌肉、调节呼吸、意守丹田消除杂念。

④认知重建:对患者发病时的躯体感觉和情感体验给予合理的解释让患者意识到这类感觉和体验是良性的对健康不会导致严重损害。